 |
 |
|
Что такое родовая травма?
Родовая травма объединяет нарушение целостности и расстройство функции тканей и органов ребенка, возникающее в момент родов. Сюда относятся механические повреждения головного и спинного мозга, периферических нервов, черепа, костей, внутренних органов. В настоящее время к родовому травматизму относятся и различные кровоизлияния, обусловленные перинатальной гипоксией. Частота родовых травм по некоторым данным составляет 2-7 на 1000 новорожденных. Основными причинами возникновения церебральных родовых травм является несоответствие размеров костей таза матери и головы плода, стремительные (менее 2 часов) или затяжные (более 12 часов) роды, неправильно выполненные акушерские пособия (повороты на ножку, наложение акушерских щипцов, тракции плода при кесаревом сечении) ягодичное и другие аномальные предлежания, переношенность и глубокая недоношенность, маловодие, уменьшение размеров (при инфантилизме) и увеличение ригидности родовых путей (у возрастных первородящих, при избытке витамина D во время беременности).
Родовая травма головного мозга и гипоксия патогенетически связаны друг с другом и часто сочетаются. У новорожденных, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию или тяжелую асфиксию даже при нормальном течении родов в головном предлежании, резко увеличивается вероятность родового травматизма. Травмы мягких тканей являются самым частым проявлением родового травматизма. К ним относят петехии, экхимозы, ссадины и порезы на различных участках тела. Петехии и экхимозы рассасываются самостоятельно через 1-2 недели. Повреждения и кровоизлияния в грудино-ключично-сосцевидную мышцу встречаются при наложении щипцов, при проведении ручных пособий, особенно при родах в ягодичном предлежании. Разрыв мышцы происходит в нижней трети, где и прощупывается небольшая плотноватая опухоль. К концу 1-й недели возможно развитие кривошеи - голова ребенка наклоняется в сторону поврежденной мышцы, а подбородок в противоположную сторону, может быть асимметрия лица, укорочение и уплотнение данной мышцы. Если поражение двустороннее, то голова наклоняется вперед, усиливается шейный лордоз, ограничивается подвижность в шейном отделе.
Перелом ключицы возникает при прохождении плечевого пояса при головном предлежании или при запрокидывании рук при тазовом предлежании. Для него характерно ограничение активных движений руки и отсутствие рефлекса Моро на стороне поражения, плач при пассивных движениях руки или пеленании. Возможна припухлость и крепитация над местом перелома или деформация ключицы. Иногда первым признаком перелома может быть костная мозоль, развивающаяся в течение первой недели жизни.
Лечение заключается в фиксации согнутой руки к туловищу (повязка Дезо).
Родовая опухоль представляет собой припухлость мягких тканей головы, переходящая через швы. Кожа синюшна, с множеством петехии и экхимозов. Ле&чения не требует. Самостоятельно проходит через 1-3 дня.
Кефалогематома представляет собой кровоизлияние под надкостницу какой-либо кости свода черепа, чаще теменных или затылочной кости. Причиной является отслойка надкостницы при движении головы в момент еепрорезывания, реже – трещины черепа. Проявляется через несколько часов после рождения и постепенно нарастает. Имеет упругую консистенцию, никогда не переходит на соcеднюю кость, безболезненна, не пульсирует. Поверхность кожи над ней не изменена, хотя иногда бывают петехии. Ее размеры начинают уменьшаться на 2-3 неделе, а полное рассасывание происходит к 6-8 неделе.
Таких детей кормят в первые 2-3 дня жизни сцеженным грудным молоком, а далее при стабильном состоянии прикладывают к груди. При необходимости проводится пункция кефалогематомы.
Родовые травмы спинного мозга встречаются в 2-3 раза чаще, чем внутричерепные. Причиной поражения спинного мозга является форсированное увеличение расстояния между плечиками и основанием черепа. Это наблюдается при тяге за головку при фиксированных плечиках и тяге за плечики при фиксированной головке при ягодичном предлежании, чрезмерной ротации при лицевом предлежании.
Могут встречаться повреждения позвоночника, межпозвоночных дисков, кровоизлияния в спинной мозг, его оболочки и эпидуральную клетчатку из-за надрыва сосудов, отек спинного мозга. В механизме травматического поражения спинного мозга ведущая роль принадлежит нарушению кровообращения в бассейне позвоночных артерий с развитием ишемии в области ствола мозга, мозжечка и шейного отдела спинного мозга. Сосудистые нарушения возникают при активных поворотах головки при выведении плечиков, неумелой защите промежности, интенсивном повороте головки без учета позиции плода, а также при родах в тазовом предлежании.
Клиническая картина зависит от локализации и вида повреждения, но ведущим синдромом являются двигательные нарушения без расстройств чувствительности. При наличии травмы шейного отдела позвоночника имеется болевой синдром, выявляющийся при перемене положения ребенка, а взятие на руки вызывает резкий плач.
При повреждении верхнешейных сегментов спинного мозга (С1-С4) наблюдается картина спинального шока: вялость, адинамия, диффузная мышечная гипотония, гипо- и арефлексия, гипотермия, артериальная гипотония, сухожильные и болевые рефлексы резко снижены, полный паралич произвольных движений дистальнее места травмы или спастический тетрапарез. У детей с рождения определяется синдром дыхательных расстройств, усиливающийся при перемене положения ребенка, вплоть до апноэ. Характерна задержка мочеиспускания или периодические недержания мочи, поза «лягушки», поворот головы в пораженную сторону.
При поражении верхних пучков плечевого сплетения, или спинного мозга на уровне С5-С6 возникает проксимальный паралич Дюшена-Эрба, проявляющийся типичной картиной: паретическая конечность приведена к туловищу; разогнута в локтевом суставе, повернута внутрь, кисть в ладонном сгибании и повернута назад и cнаружи.
Пассивные движения в больной конечности безболезненны, снижены рефлексы Моро, Бабкина и хватательный.
При поражении спинного мозга на уровне С7-Т1 отмечается грубое нарушение функции руки: отсутствуют движения в локтевом суставе, кисть имеет форму «тюленьей лапки» или «когтистой лапки». При осмотре кисть бледная с цианотичным оттенком, холодная на ощупь.
Повреждение грудного отдела спинного мозга Т1-Т12 клинически проявляется дыхательными расстройствами из-за нарушения функции дыхательных мышц грудной клетки. При поражении верхнегрудных сегментов спинного мозга, помимо дыхательных расстройств, отмечается спастический нижний парапарез с повышением тонуса в приводящих мышцах и сгибателей стоп (дети как бы становятся «на цыпочки»). Травма нижнегрудных сегментов проявляется симптомом «распластанного живота» из-за слабости мышц брюшной стенки.
Родовая травма спинного мозга в пояснично-крестцовой области проявляется наличием нижнего вялого парапареза при сохранении нормальной двигательной активности верхних конечностей. Мышечный тонус в ногах снижен, активные движения резко ограничены или отсутствуют. При осмотре ноги находятся в позе «лягушки», а в вертикальном положении свисают, как плети, отсутствуют рефлексы опоры, автоматической походки, выявляется симптом «кукольной ножки». Иногда формируются подвывихи и вывихи бедер. При вовлечении в процесс крестцовых сегментов отмечается зияние ануса, недержание кала и мочи (выделяется частыми каплями вне акта мочеиспускания). Характерно возникновение в дальнейшем трофических расстройств в виде гипотрофии ягодичных мышц, сглаженности складок на бедрах, атрофии мышц ног с развитием контрактур в области голеностопных суставов.
При подозрении на родовую травму позвоночника и спинного мозга необходима иммобилизация головы и шеи ребенка с помощью ватно-марлевого воротника типа Шанца или кольцевидной ватно-марлевой повязки по типу «бублика» на срок до 10-14 дней. Обязательно снятие болевого синдрома и профилактика геморрагических расстройств. С 8-10 дня показана физиотерапия: электрофорез на шейный отдел позвоночника с препаратами, улучшающими мозговое кровообращение и снимающими болевую реакцию, в дальнейшем - тепловые процедуры, электростимуляция.
Прогноз натальной травмы спинного мозга зависит от степени тяжести и уровня поражения. Родовые повреждения позвоночных артерий в остром периоде нередко протекают незамеченными, но со временем у многих детей возникает хроническая церебральная сосудистая недостаточность с появлением разнообразных жалоб. При легкой степени может наступить спонтанное выздоровление в течение 3-4 месяцев, иногда более длительное время сохраняется мышечная слабость (рука менее активна, отмечается ее отставание при попытке взять игрушку). При среднетяжелом и тяжелом поражении спинного мозга восстановление нарушенных функций происходит медленнее, требуется длительное восстановительное лечение. При грубых органических нарушениях с дегенерацией нервных стволов развиваются атрофии мышц, контрактуры, сколиоз, шейный остеохондроз, вывих бедра, косолапость, требующие ортопедического лечения.
Невропатолог консультирует ребенка на 1-м месяце 1 раз в две недели и далее ежемесячно до 6 месяцев – при отсутствии поражения со стороны ЦНС – в 9 и 12 месяцев, а при наличии показаний чаще. Окулист и ортопед осматривают в возрасте 1 месяца. Специфическая профилактика рахита витамином D детям с поражениями ЦНС противопоказана.
Профилактические прививки проводятся по индивидуальному графику после консультации невропатолога.